神戸ファーストステップ問合せフォーム
（VER 3.1 2009/04/23）（※）必須項目です。
氏名、電話番号が正確に記載されていない場合は、ご依頼をお受け致しません。

氏名(name)（※）
郵便番号 (XXX-XXXX)
住所（※）
電話番号(tel)（※） (XXX-XXX-XXXX)
ＦＡＸ番号(fax) （ＦＡＸでのお見積もりが必要な方）
携帯番号
メールアドレス（※） email

email (再度入力/Re-input)
内容
パソコン修理 パソコン改造 データ救出、復旧 ネットワーク接続
セキュリティ対策（マルウェア、ウィルス駆除、スパイウェア駆除、ウィルス対策、他）
ホームページ製作 レンタルサーバ ドメイン取得 ネットショップ運営
オーダーメイドパソコン製作 ネットワークトラブル その他 見積り依頼

種別
デスクトップパソコン ノートパソコン その他

メーカー名　　 　（例、ＤＥＬＬ、ＳＯＮＹ等、自作、不明）
機種名（型番）　（例、Vostro　220s、VGC-LV71JGB、不明）

リカバリディスク（有無）（例：ＨＤＤリカバリー、ＤＶＤ、ＣＤ）

オフィスについて（エクセル、ワード等、付属ＤＶＤ、ＣＤ　有無）

（例：ＯｆｆｉｃｅＸＰ、Ｏｆｆｉｃｅ2003,2007、必要なし、メディアを無くしたが必要、オフィスは自分でインストールする。）
（無料オフィスを使いたい、プロダクトキーしか無い。）

方法（故障状況により、ご希望に添えない場合が御座います。）
出張修理 引取り修理 郵送修理（必ず事前に連絡をお願いします。）
持ち込み修理（預かり修理） 持ち込み修理（当日修理）（部品をご用意いたしますので事前に必ず連絡ください。）
電話で状況説明を行いたい。
その他（内容詳細に具体的にお書きください）

希望日時

内容詳細（症状をわかる範囲で記入してください。）（800字）

控えを送る（送信元へ写しを送信）