| * 氏名(Name) |
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会社名
（個人の場合記載無） |
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| 郵便番号 |
(XXX-XXXX) |
| * 住所 |
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| * 電話番号(tel) |
(XXX-XXX-XXXX) |
| ＦＡＸ番号(fax) |
（お見積もりが必要な方） |
| 携帯番号 |
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| * メールアドレス |
email
email (再度入力/Re-input)
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| 内容 |
パソコン修理 データ復旧 その他 |
| 種別 |
デスクトップパソコン 一体型 ノートパソコン その他 |
| メーカー名 |
（例、ＤＥＬＬ、ＳＯＮＹ等、自作、不明） |
| 機種名（型番） |
（例、Vostro 220s、VGC-LV71JGB、不明） |
| ＯＳ |
Windows Xp Windows Vista Windows7 Mac その他 |
| リカバリーディスク |
なし あり（ＤＶＤ／ＣＤ） |
特にデータが必要なアプリケーション
オフィスソフト他
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マイクロソフトオフィスバージョン、エクセル、ワード等
筆まめ、筆ぐるめ、ＣＡＤ、弥生等 |
| 方法 |
出張修理 引取り修理 |
| 郵送修理（必ず事前に連絡をお願いします。） |
| 持ち込み修理（預かり修理） その他（内容詳細に具体的にお書きください） |
| 希望日時 |
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| 内容詳細 |
症状をわかる範囲で記入してください。（800字） |
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| 控えを送信 |
（入力メールアドレスに内容の控えを送信） |
| 内容を送信 |
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| 入力内容消去 |
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